Tiamina em pediatria: da necessidade diária à UTI, à síndrome de realimentação e à nutrição parenteral

A tiamina quase nunca aparece na lista de pendências do plantão. Não pedimos dosagem na admissão, ela não sai na gasometria e a criança com deficiência não chega com esse diagnóstico. Chega com um lactato que teima em não cair, com um choro que a mãe descreve como diferente, com uma disfunção cardíaca que não responde como esperávamos.

Organizei aqui o que a literatura sustenta sobre a vitamina B1, começando pelo lactente saudável e terminando na criança em nutrição parenteral. O texto acompanha as duas tabelas que publiquei no Instagram e traz, no final, todas as referências usadas. Onde a evidência é fraca, eu aviso que é fraca.

O que a tiamina faz no metabolismo

Na forma ativa, o pirofosfato de tiamina (TPP), ela é coenzima do complexo piruvato desidrogenase, que leva o piruvato ao ciclo de Krebs, da alfa-cetoglutarato desidrogenase, dentro do próprio ciclo, e da transcetolase, na via das pentoses-fosfato (1). Sem TPP, o piruvato não entra no ciclo e é desviado para lactato. A produção de ATP cai, e os primeiros a sentir são os tecidos que mais gastam energia: miocárdio e sistema nervoso (1).

Há um detalhe que explica quase tudo o que vem depois. A diretriz de vitaminas em nutrição parenteral pediátrica da ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN lembra que a necessidade de tiamina depende da oferta de carboidrato (2). Mais glicose chegando à célula significa mais tiamina consumida para processá-la. Vale guardar essa ideia, porque ela é a base da síndrome de realimentação e de boa parte dos casos descritos em nutrição parenteral.

O estoque corporal é pequeno e a renovação é rápida. Com meia-vida inferior a 10 dias, as reservas podem se esgotar em cerca de duas semanas se não houver reposição contínua (3).

A criança saudável: quanto é suficiente

As referências de ingestão continuam sendo as DRIs do Institute of Medicine, publicadas em 1998 (4).

EAR: necessidade média estimada. RDA: ingestão dietética recomendada. *AI: ingestão adequada (usada quando não há dados para EAR/RDA). UL: limite superior tolerável de ingestão. ND: não determinado. Fonte: Institute of Medicine, 1998 (4).

Dois pontos dessa tabela costumam gerar confusão. O primeiro: para lactentes não existem EAR nem RDA. O valor de 0,2 mg/dia até os 6 meses é uma ingestão adequada, calculada a partir do que recebe o bebê em aleitamento materno exclusivo: concentração média de 0,21 mg/L no leite maduro multiplicada por um volume médio de 0,78 L/dia (4). O segundo: não há UL. O comitê considerou os dados sobre efeitos adversos insuficientes para fixar um limite superior (4), o que não é o mesmo que dizer que qualquer dose é inócua.

Nos alimentos, a tiamina está em cereais integrais, leguminosas como feijão e lentilha, castanhas, carne suína magra e levedura. A maior parte se perde na produção da farinha branca e no polimento do arroz (5). Na criança saudável, a conversa no consultório costuma ser sobre qualidade da dieta, e não sobre suplemento.

Seletividade alimentar extrema: o risco que chega ao consultório

Um grupo que preocupa cada vez mais é o da criança com seletividade alimentar grave, que aceita poucos alimentos, quase sempre os mesmos e, muitas vezes, todos processados. Quando a restrição leva a perda de peso ou crescimento abaixo do esperado, deficiência nutricional, dependência de suplemento ou de sonda, ou prejuízo importante no convívio social, e não é explicada por preocupação com peso ou forma corporal, o diagnóstico passa a ser transtorno alimentar restritivo/evitativo (TARE, ou ARFID na sigla em inglês) (6).

Qual é a incidência?

A resposta honesta é que não sabemos. Na busca que fiz para este texto, não localizei estudo que tenha medido incidência ou prevalência de deficiência de tiamina em crianças seletivas; o que existe são relatos e séries de casos. Sabemos um pouco mais sobre o tamanho do grupo de risco. Numa metanálise de 2024, a prevalência de ARFID em amostras comunitárias de crianças foi de 13,55% pelo modelo de efeitos aleatórios, mas caiu para 4,73% (IC 95% 0,24 a 12,95%) quando os autores corrigiram pela qualidade dos estudos (7). O intervalo largo mostra o quanto esse número ainda é incerto.

O que os relatos mostram

Uma revisão sistemática reuniu 76 casos, entre 2,5 e 17 anos, de doença carencial grave associada a sintomas de ARFID em crianças e adolescentes com autismo ou traços do espectro. O escorbuto dominou (69,7%), seguido de alterações oculares por deficiência de vitamina A (17,1%), com casos também de deficiência de tiamina, vitamina B12 e vitamina D. Entre os pacientes com peso ou IMC informado, 62,9% estavam dentro da faixa normal (8). Peso adequado, portanto, não afasta carência de micronutrientes.

A encefalopatia de Wernicke por ARFID em criança já foi descrita. Em 2024, um grupo italiano relatou uma menina de 8 anos com fobia de engasgo, perda de 12 kg em dois meses e dez dias de vômitos, que chegou com marcha atáxica, nistagmo e confusão mental. A tiamina sérica era de 23 ng/mL (referência de 32 a 95), a ressonância mostrava lesões típicas, e o quadro reverteu com tiamina intravenosa. Os autores encontraram apenas quatro casos pediátricos anteriores e apontam a baixa suspeição fora do contexto do alcoolismo como a principal barreira ao diagnóstico (9). Outro relato descreve uma menina de 12 anos que perdeu 45,4 kg em um ano com restrição alimentar autoimposta e desenvolveu visão dupla, nistagmo e ataxia durante a internação, com tiamina de 9 nmol/L (10). Excesso de peso prévio não protege.

Por que o risco faz sentido

Quando o cardápio se apoia em amidos refinados, a conta não fecha: a necessidade de tiamina acompanha a carga de carboidrato (2), e a moagem remove a maior parte da vitamina (5). No Brasil, o enriquecimento obrigatório das farinhas de trigo e de milho inclui ferro e ácido fólico, mas não tiamina (11). Nem todo processado, porém, é pobre em B1. Num estudo sueco com jovens de 16 a 24 anos, os ultraprocessados responderam por parte maior da tiamina ingerida pelos veganos do que pelos onívoros (12), o que sugere fortificação voluntária desses produtos. Por isso vale ler o rótulo antes de concluir que a dieta é pobre na vitamina.

E a criança vegetariana?

A dieta vegetariana, por si só, não aparece como risco para tiamina. No estudo alemão VeChi Youth, a ingestão mediana de B1 atingiu pelo menos 80% da referência em vegetarianos, veganos e onívoros, e os veganos tiveram a maior ingestão em relação à referência (13). O problema que vejo no consultório é outro: a família que retira a carne e coloca no lugar massa, pão branco e salgadinho, sem leguminosas nem cereais integrais. Aí a restrição é de qualidade, e não de rótulo.

Na consulta, a pergunta que mais ajuda é simples: o que essa criança comeu nos últimos três dias, item por item? Se a lista cabe numa mão, vale estimar a oferta de micronutrientes e conversar com a família sobre suplementação. Diante de vômitos, perda de peso rápida, alteração de marcha ou de movimento ocular, a tiamina deve entrar logo entre as hipóteses.

Quando o lactente deixa de estar protegido

O leite materno supre a tiamina do bebê desde que a mãe tenha estoques adequados. Mães com deficiência, muitas vezes sem sintoma algum, produzem leite com teor baixo, e é por essa via que o lactente adoece (3). Uma revisão de 2023 sobre gestação e lactação aponta os lactentes em aleitamento materno exclusivo de mães deficientes como o grupo de maior perigo (14).

O quadro clínico muda com a idade, e conhecer essa sequência ajuda a pensar no diagnóstico (3):

• Entre 1 e 3 meses, forma cardíaca aguda: choro alto e agudo, cólica, recusa alimentar, com possível evolução rápida para insuficiência cardíaca. O Shoshin, insuficiência cardíaca fulminante com acidose láctica tipo B, também já foi descrito em lactentes.
• Por volta dos 4 aos 7 meses, forma afônica: o choro passa de rouco a praticamente sem som.
• Entre 6 e 12 meses, forma pseudomeningítica: um quadro neurológico que se confunde com infecção do sistema nervoso central.

Hiffler e colaboradores deixam uma recomendação que vale para qualquer UTI: suspeitar de deficiência de tiamina diante de choque cardiogênico que não responde à terapia adequada (3).

A fórmula infantil também já falhou. Em 2003, em Israel, uma fórmula à base de soja com teor insuficiente de tiamina provocou um surto de deficiência grave, com risco de vida, em lactentes (15). O seguimento dessas crianças documentou atraso no desenvolvimento da linguagem (16), sinal de que o dano pode ir além do episódio agudo.

Outros grupos de risco

Fora do primeiro ano, o risco aparece quando a oferta cai ou a perda sobe: ingestão insuficiente prolongada e privação alimentar grave (17), dieta baseada em cereais refinados, já que a moagem e o polimento removem a maior parte da vitamina (5, 18), alcoolismo crônico no adolescente (17) e uso prolongado de diuréticos (19).

Diuréticos de alça: o que é dado e o que é extrapolação

Esse ponto me interessa em especial, pelo número de crianças cardiopatas em uso prolongado de furosemida. A base fisiológica é consistente. Em modelo animal, a perda urinária de tiamina acompanhou o fluxo urinário, que explicou 78% da variação da excreção, sem diferença entre os diuréticos testados (20). Em voluntários saudáveis, doses baixas de furosemida já aumentaram a perda urinária da vitamina (21).

Em coorte prospectiva de 61 adultos hospitalizados com hipervolemia, recebendo furosemida intravenosa de pelo menos 40 mg/dia, a deficiência passou de 19,7% na admissão para 44,3% no quarto dia, com queda significativa no subgrupo com insuficiência cardíaca (22).

Na pediatria, os dados são mais escassos, mas começaram a aparecer. A deficiência em cardiopatias congênitas já tinha sido descrita antes e depois da correção cirúrgica (23). Em 2025, um estudo transversal tailandês com 68 crianças cardiopatas, de 1 mês a 15 anos, em uso de diurético havia pelo menos um mês (93% com furosemida e espironolactona), encontrou deficiência em 15%, definida pelo efeito do pirofosfato de tiamina. A dose de furosemida não se associou à deficiência; a ingestão alimentar adequada teve efeito protetor, e a idade maior se associou a pior status (24). No ensaio clínico randomizado do mesmo grupo, com 45 crianças, 20% tinham deficiência no início. Tiamina 25 ou 50 mg/dia por quatro semanas não mudou o efeito do TPP nem a fração de ejeção do ventrículo esquerdo em relação ao placebo; nesse estudo, doses maiores de furosemida se correlacionaram com pior status (25).

Os dois estudos divergem sobre o peso da dose do diurético, e nenhum sustenta suplementação universal nesse grupo. O que eles têm em comum é o recado para o consultório: na criança cardiopata em diurético, o que ela come pesa tanto quanto a dose do remédio. O risco cresce quando o diurético se soma a baixa aceitação, desnutrição ou oferta alta de glicose.

A criança criticamente doente

A principal evidência pediátrica sobre o tema é brasileira. Em uma coorte prospectiva de 202 crianças, a tiamina em sangue total foi medida por HPLC na admissão em UTI pediátrica. Os níveis estavam baixos em 57 delas (28,2%). O único fator independentemente associado foi a proteína C-reativa acima de 20 mg/dL (OR 2,17; IC 95% 1,13 a 4,17). A desnutrição não se associou à tiamina baixa, e também não houve associação com os desfechos clínicos avaliados (26).

A mesma coorte foi analisada depois com dosagens na admissão e nos dias 5 e 10. Sessenta e uma crianças tiveram deficiência nos primeiros 10 dias, 57 já na admissão e 4 casos novos no quinto dia. A PCR ao longo da internação continuou associada a níveis mais baixos. O achado mais interessante veio da interação com o estado nutricional: nas crianças desnutridas, concentrações médias mais altas de tiamina se associaram a menor risco de óbito em 30 dias (OR 0,85; IC 95% 0,73 a 0,98), efeito que não apareceu nas eutróficas (OR 1,03; IC 95% 0,94 a 1,13) (27).

Como leio esses resultados? A inflamação reduz a tiamina circulante, então um valor isolado na fase aguda precisa ser interpretado com cuidado. Uma carta publicada na mesma revista lembrou que concentração baixa, por si só, não prova beribéri (28). Por outro lado, na criança desnutrida e grave o sinal de benefício aparece, e repor custa pouco. Com o que foi publicado até aqui, não vejo base para dose farmacológica universal em toda criança crítica. Vejo base para desconfiar cedo nos grupos certos, principalmente diante de acidose láctica sem explicação ou de disfunção cardíaca desproporcional ao quadro.

Síndrome de realimentação: a tiamina vem antes da glicose

Depois de um período de ingestão insuficiente, a volta do carboidrato aumenta de forma brusca o consumo de tiamina num organismo que já está com as reservas baixas. Por isso a ordem das coisas importa.

O consenso da ASPEN de 2020 traz recomendação específica para pediatria: tiamina 2 mg/kg, até o máximo de 100 a 200 mg/dia, antes de iniciar a alimentação ou antes de soro com glicose nos pacientes de alto risco. A suplementação continua por 5 a 7 dias ou mais quando há privação alimentar grave, alcoolismo crônico, outro risco alto de deficiência ou sinais clínicos de deficiência (17).

O mesmo documento orienta começar a oferta com no máximo 40% a 50% da meta, em geral com velocidade de infusão de glicose em torno de 4 a 6 mg/kg/min, avançando 1 a 2 mg/kg/min por dia conforme a glicemia permitir. O risco é graduado por escore z de peso para comprimento ou de IMC, perda de peso ou ganho abaixo do esperado, dias de ingestão insuficiente e eletrólitos alterados antes do início da oferta (17). Uma revisão narrativa publicada no JPGN em 2023 retoma essas recomendações com a mesma dose de tiamina (29).

O cenário do consultório: a alta com dieta hipercalórica

A síndrome de realimentação não é exclusividade da UTI nem da nutrição parenteral. Ela pode ocorrer em qualquer criança desnutrida que volta a se alimentar de forma súbita e rápida (29). Pense na criança que recebe alta depois de uma internação longa, com perda de peso e dias comendo pouco, e sai com a orientação de oferecer o máximo de calorias possível para recuperar logo. Se ela preenche os critérios de risco da ASPEN, que não dependem do local onde a dieta é oferecida, o raciocínio é o mesmo do hospital: progressão gradual da oferta, atenção a fósforo, potássio e magnésio nos primeiros dias e tiamina conforme o risco (17). Recuperar rápido não é o mesmo que recuperar bem.

Repare na escala. Estamos falando de 2 mg/kg, enquanto a RDA de uma criança de 2 anos é 0,5 mg/dia. Aqui a tiamina não está cobrindo necessidade diária; está protegendo o paciente num momento de risco metabólico.

Nutrição parenteral: dose, história e o que não pode faltar

A diretriz de 2018 é direta: lactentes e crianças em nutrição parenteral devem receber vitaminas parenterais (recomendação forte), de preferência todos os dias (2). Para a tiamina, as doses recomendadas são estas:

Recomendação R 9.19: boa prática clínica (GPP), recomendação condicional, consenso forte. Fonte: ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN, 2018 (2).

Por que a dose parenteral por quilo é tão maior que a oral? A própria diretriz explica que as doses parenterais das vitaminas hidrossolúveis costumam ser várias vezes maiores que as recomendações orais, por necessidade aumentada e maior excreção urinária (2).

A dose do prematuro tem história. Uma oferta de 780 µg/kg/dia levou a níveis séricos dez vezes maiores que os do sangue de cordão, e a recomendação caiu para 200 a 350 µg/kg/dia. Depois, Friel e colaboradores mostraram que uma oferta média de 510 µg/kg/dia, somando as vias parenteral e enteral, mantinha o status funcional normal, com níveis um pouco abaixo dos de cordão. A leitura da diretriz: 200 a 350 µg/kg/dia provavelmente era pouco, e doses de até 500 µg/kg/dia parecem mais adequadas, ainda que faltem dados (2). É daí que vem a faixa atual de 0,35 a 0,50 mg/kg/dia.

E quando a tiamina falta na bolsa? A diretriz descreve, em lactentes e crianças em nutrição parenteral com oferta deficiente, acidose láctica grave, encefalopatia de Wernicke e óbito num intervalo de dias a semanas. Em crianças no pós-operatório de cirurgia abdominal recebendo nutrição parenteral periférica sem tiamina, a concentração já estava abaixo do normal no terceiro dia (2). Três dias.

Três observações práticas da mesma diretriz (2):

• A monitorização rotineira de níveis de vitaminas não é recomendada. Em nutrição parenteral prolongada, a dosagem pode ser feita conforme indicação clínica.
• Tiamina, riboflavina, piridoxina e vitamina C se mantiveram estáveis por 72 horas numa formulação neonatal armazenada entre 2 e 8 °C.
• Algumas formulações pediátricas de polivitamínico podem ser usadas, conforme o fabricante, em doses reduzidas para lactentes abaixo de 3 kg ou de 1 kg. Vale conferir quanto de tiamina o produto disponível no seu serviço entrega por quilo.

E a segurança?

Não há UL definido para a tiamina (4). Não existem efeitos tóxicos bem estabelecidos com o consumo alimentar ou com suplementação oral prolongada de até 200 mg/dia; por via intravenosa, foram descritas poucas reações anafiláticas graves com doses elevadas (5). O excesso das vitaminas hidrossolúveis é eliminado pelos rins, e a toxicidade é baixa (2).

Para levar para a prática

• Criança saudável: a necessidade vai de 0,2 mg/dia (AI do lactente) a 1,2 mg/dia (RDA do adolescente), e o foco é a dieta (4).
• Criança seletiva: peso normal não afasta carência; pergunte o que ela comeu nos últimos três dias e pense em tiamina diante de vômitos, perda de peso rápida, ataxia ou nistagmo (8, 9).
• Vegetariana: o risco não está em tirar a carne, e sim em trocá-la por farinha branca; no Brasil a farinha não é enriquecida com tiamina (11, 13).
• Cardiopata em diurético: entre 15% e 20% das crianças tinham deficiência nos estudos pediátricos; a dieta adequada protegeu (24, 25).
• Lactente em aleitamento exclusivo com choro alterado, recusa alimentar, insuficiência cardíaca ou acidose láctica: pergunte pela alimentação e pelos fatores de risco da mãe (3, 14).
• Criança crítica: a inflamação reduz a tiamina circulante, o valor isolado pede interpretação e a desnutrição aumenta o peso do achado (26-28).
• Risco de síndrome de realimentação, inclusive na alta com dieta hipercalórica: 2 mg/kg (máximo de 100 a 200 mg/dia) antes da glicose, por 5 a 7 dias ou mais, e progressão gradual da oferta (17).
• Nutrição parenteral: 0,35 a 0,50 mg/kg/dia até 12 meses e 1,2 mg/dia de 1 a 18 anos, todos os dias (2).

Reconhecer a criança seletiva, a cardiopata em diurético ou a alta com dieta hipercalórica como grupo de risco exige avaliação nutricional estruturada, não protocolo automático. No Programa Avançado de Nutrologia Pediátrica, esse raciocínio é construído caso a caso.

Se a sua prática é hospitalar, o Programa Avançado de Terapia Nutricional Pediátrica Hospitalar aprofunda a terapia nutricional da criança grave, incluindo a nutrição parenteral.

Sobre a autora

Dra. Daniela Gomes é médica pediatra e nutróloga pediátrica, com mestrado em nutrição. Atua em terapia nutricional pediátrica, UTI pediátrica, obesidade pediátrica e nutrição da criança cardiopata, com atividade de ensino e pesquisa.

Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/8446935110121892

Instagram: @dra_danielagomes | @terapianutricionalpediatrica

Como citar: Gomes D. Tiamina em pediatria: da necessidade diária à UTI, à síndrome de realimentação e à nutrição parenteral [Internet]. 2026 out 9. Disponível em: https://institutodanielagomes.org/blog/tiamina-em-pediatria.

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